Важное о медбизе

Ультразвуковые исследования: как организовать правильно?

👉Отдельный кабинет и врач УЗД,
👉или рукой клинициста в ходе приема, когда ультразвук необходим для постановки диагноза/оценки эффективности лечения?
Этот вопрос я часто обсуждаю с собственниками и менеджментом клиник любого масштаба.

В прошлом я не раз мотивировала врачей разных специальностей получить специализацию по УЗД и поддерживала в сложный период обучения без отрыва от работы. Сейчас я вижу, что тенденция растет: все больше гастроэнтерологов хотят смотреть на УЗИ брюшную полость, неврологи выполняют УЗИ сосудов головы и шеи, урологи – простаты и т.д.

Две недели назад вышел приказ Министерства здравоохранения Украины, которым квалификационные требования к кардиологам расширены как раз на проведение ультразвуковых исследований сердца и сосудов, в том числе таких сложных, как стресс-ЭхоКГ и чрезпищеводная ЭхоКГ…

И вот сегодня я готова сказать, что вижу существенные плюсы и минусы в обоих вариантах. Поэтому всякий раз решение собственников и менеджмента должно быть очень обдуманным, подходящим именно для конкретной клиники и учитывающим риск-менеджмент в рамках принятого варианта(!!!).

Вопрос, кто же должен выполнять УЗИ, надо рассматривать со многих сторон:
✔️ медицинское качество
✔️ организация пациентопотоков в клинике
✔️ организация работы врача и оптимизация ведения пациента
✔️ сервис, удобство для пациента
✔️ эффективное использование ресурсов (экономические аргументы)

Что хорошо для пациента?
УЗИ прямо на приеме – это удобно: нет необходимости проводить в клинике больше времени, ожидать в очереди под кабинетом УЗИ («когда появится окно, пройдете»); нет необходимости приходить в клинику в другой день, если выполнение УЗИ сразу невозможно; результаты визита будут более полными, путь к постановке диагноза сокращается, при повторных посещениях может сразу же проводиться контроль состояния.

Обратная сторона медали: вероятность проведения УЗИ в случаях, когда в этом нет необходимости, нет диагностической ценности, когда врач перестает сам себе ВСЯКИЙ РАЗ отвечать на вопрос «что мне дадут результаты исследования?», а берется за датчик просто потому, что сканер – постоянно на расстоянии вытянутой руки.
…или – будем честны – потому что управляющий клиникой может задать вопрос: «зачем мы установили сканер в кабинет, вы же просили, вы же говорили, что потребность высока?»
Этот риск выше при оплате медуслуг физическими лицами и при отсутствии в клинике внутренних алгоритмов и протоколов, и менее выражен при приеме пациентов, направленных страховыми компаниями и четко оговоренных маршрутах пациента. Но это именно «больше или меньше выражен…»

При этом, в отсутствии диагностических или контрольных УЗИ в западных стандартах – это далеко не только доказательная медицина, но еще и экономика. Когда оплата осуществляется государством/страховыми фондами, макромодель основана на именно экономической целесообразности: выгодно ли оплатить обследования сотен тысяч, чтобы выявить одну патологию либо ситуацию высокого риска. И разве не во благо здесь свобода врача отступить от стандарта, если объективно необходимые обследования оплачивает сам пациент, а врач вполне готов ответить на вопрос «что мне дадут результаты?».

Для многих пациентов УЗИ на приеме укрепляет доверие к лечащему врачу. Это не только удобно, это еще и психологически комфортно, когда доктор готов связать в единую картину данные осмотра и картинку на мониторе, и всё прокомментировать… Здесь исключена ситуация, когда пациент может воспринять выводы разных врачей, лечащего и диагноста, как противоречия.

УЗИ прямо на приеме – это намного сложнее с точки зрения администрирования и планирования графика приемов. Проведение УЗИ увеличивает шаг приема иногда и в два раза, но наперед неизвестно, скольким пациентам оно понадобится. Есть два варианта: либо увеличить шаг с запасом на возможный ультразвук (и это вопрос экономики), либо ориентироваться на обычный прием, и тогда врачу будет необходимо ускоряться всякий раз, когда УЗИ необходимо (и здесь выше риск задержек приема, которые лидируют среди всех сервисных жалоб пациентов).

В частной клинике важно то, что пациент, которому показано УЗИ, гарантированно оплатит его одним чеком вместе с консультацией врача, а не уйдет к конкуренту через дорогу, если врача УЗИ на месте не окажется, или не будет свободного времени для записи. Ведь человек, который на этапе диагностики перешел в другую клинику, может уже и не вернуться. Тем более что «осадочек»-то у него остается («Столько времени потерял, а все мои вопросы не решили, плохая организация!»). С другой стороны, риск простоя дорогостоящего сканера, установленного в кабинете клинициста, без шансов загрузки на 100%

Если врач сам выполняет УЗИ, намного легче предоставлять пакетные услуги типа «консультативный прием + УЗИ» (популярная и коммерчески очень выгодная тема).
И тут же, контрвопрос от специалистов: насколько вообще правильны самоназначения «пакетов» по рекламе в ФБ? Пациент, который записывается на «Пакет гастроэнтеролог+УЗИ» всегда ли точно знает, что ему, при его жалобах, необходимо именно УЗИ, а не, скажем, гастроскопия? Правильный ответ однозначен: нет, далеко не всегда.

Что хорошо для врача?
Врачи-клиницисты, которые сами выполняют УЗИ, сопоставляют данные клинического обследования с данными ультразвука, формируют целостную картину. По словам сторонников такого подхода, это позволяет формировать более глубокое понимание своего предмета, видеть пациента целостно.

Но от лидеров мнения в радиологии я не раз слышала, что врач, который годами практиковал как гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог… а затем прошел специализацию по УЗД, тем не менее, ментально остается прежде всего клиницистом. Система координат строится прежде всего по данным сбора анамнеза, опроса, осмотра, непосредственных обследований… И есть риск, что такой врач будет неосознанно «подтягивать» свое восприятие изображений на мониторе УЗ-сканера к своему интуитивному мнению о данном случае.
И здесь вопрос: разве не правильнее было бы клиницисту получить объективное, непредубежденное и хорошо описанное заключение ДРУГОГО врача, которое может натолкнуть на новые мысли, показать упущенные детали, дать подсказки и направление мысли по клиническому случаю?

Врач, который имеет специализацию по УЗД часто в требования к работодателю включает возможность выполнять ультразвуковые исследования на приеме, и не рассматривает другие варианты. При этом: для совершенствования в специальности нужны и широта, и глубина.
Пройти не просто «ТУ» или стажировку на рабочем месте, а получить специализацию начиная с основ физики ультразвука.
Увидеть на мониторе очень много, в том числе очень редкую патологию.
Увидеть РАЗНОЕ, а не только «своё» (щитовидку, матку, простату….).
Увидеть РАЗНЫЕ варианты нормы.
Много думать и сопоставлять в процессе проведения исследований.
Увидеть на РАЗНЫХ сканерах и научиться сходу разделять особенности визуализации от разных вариантов нормы и патологи (ведь УЗИ не только оператор-зависимый метод, но и аппарат-зависимый, и привет, эффект Даннинга-Крюгера)
Купить крутой атлас по УЗД и на какое-то время погрузиться в него с головой.
Посещать профильные конференции и мастерклассы. Ездить на стажировки (именно по УЗД!)
Понимать, какой сканер (производитель, медико-технические характеристики) более целесообразен для обследования пациентов такого-то профиля… и аргументировать это учредителям и менеджменту, еще на этапе подготовки клиники к запуску (ошибка в выборе типа и комплектации сканера – прямой экономический ущерб, трудности с подбором профильных врачей, проблемы с качеством обследований…)

Каждый ли клиницист, овладевший методом, будет готов умножить свое развитие в профессии на два? Нам и в единственном числе не всегда легко справиться… без стенаний как все сложно, на обучение не хватает денег, плохой work-life balance и тд… А тут – двойной челлендж: и клиническая специализация, и ультразвук. И там, и там в наше время надо бежать в два раза быстрее только для того, чтобы оставаться на месте.

Вопрос: не возникает ли при тотальной экспансии совмещения двух функций – клинической и диагностической – профанации метода УЗД как такового?

Я слышала примеры наподобие «участковый терапевт на допотопном сканере диагностировал расслоение аневризмы аорты», но не является ли это проявлением систематической ошибки выжившего? Готовы ли мы принять 99 «успешных» УЗД или даже 98 + одну ценную диагностическую находку – ценой одного случая с фатально пропущенным диагнозом, просто потому что для того, чтобы увидеть нечто нетипичное, недостаточно было подготовки, опыта, банально времени приема, когда в дверь уже стучится следующий пациент.

Скажу больше, я сторонник разделения даже врачей УЗД на «общих» и «УЗД сосудов»… потому что невозможно быть профи во всем, и ультразвуковая диагностика сосудов – это отдельная область, и меня сильно настораживают врачи УЗД, которые на собеседовании радостно утверждают, что одинаково хорошо смотрят ВСЁ от малого таза до грудной железы, сосудов и суставов, у взрослых и детей, и еще и плюс скрининг первого триместра….

Поиск компромисса во всем сказанном – это при ориентации на поток и потребности врачей со специализацией в ультразвуке (а сейчас еще и на изменения квалификационных требований, и кардиологи – я уверена что только первый прецедент), определение ведущих врачей УЗД в клинике с делегированием им постоянного централизованного контроля качества по всему направлению. Управление повышением квалификации тех, для которых УЗД – не первая и не основная специализация (наличие протоколов – лишь малая часть этой системы управления).
Организация маршрутов пациентов таким образом, чтобы во всех сложных и сомнительных случаях, при впервые выявленной патологии (подчеркнуть нужное в зависимости от профиля клиники и типа пациентопотока) пациент попадал на ультразвуковое исследование к профильному врачу.

Единственную специальность я вынесу за скобки всех этих рассуждений – гинекологию. Я считаю, что тут УЗИ на приеме оправдано безо всяких но.
Кроме одного – требования к врачу, к профессиональной подготовке и повышению квалификации таки умножаются на два.

Фото для привлечения внимания. Мои друзья: врач ультразвуковой диагностики Myroslava Shchavynska, одна из лучших в своей специальности, сейчас работающая по контракту в Luton & Dunstable University Hospital, UK и врач-терапевт, эндокринолог Nataly Bezmen, которую три года назад мне так и не удалось склонить к получению специализации по УЗД и которой я благодарна за много инсайтов в данном вопросе )))

А какие ваши мысли насчет того, кому лучше выполнять ультразвуковые исследования и как должен быть организован процесс? с точки зрения врача и с точки зрения пациента, и как найти золотую середину?

Автор: Елена Черненко

Оригинал публикации

Актуальные публикации

Добавить комментарий