Дискуссия

Сам себе узист (перевод статьи, опубликованной в BMJ)

Оригинал статьи здесь.

Сам себе узист.

Правда ли, что ультразвуковой сканер – это стетоскоп 21 века, и должен быть «в кармане» {или, точнее, под рукой} у каждого врача? Жаки Вайз (Jacqui Wise) – о битве, которая разразилась вокруг проблемы ультразвуковых исследований.
В прошлом аппараты УЗИ были размером со стиральную машину, и работали с ними только специалисты по лучевой и ультразвуковой диагностике в отделениях радиологии. За последние десятилетия устройства стали дешевле, компактнее и мобильнее – последние модели могут иметь практически карманный формат.


В результате, УЗ-сканеры все чаще используется врачами-клиницистами для получения дополнительных данных при проведении осмотра или {для навигации} при процедурах, таких, например, как установка центрального катетера.

Число врачей общей практики, приобретающих свои собственные УЗИ аппараты, также возросло в разы. Хорошо это для пациентов или плохо?

Джилл Маркхэм, вице-президент Королевского Колледжа Радиологов, говорит:

«Стоимость ультразвуковых аппаратов снизилась до 5-10 тысяч фунтов (6-12 тыс. евро или 10-20 тыс. долларов), и в результате, они стали использоваться более широко. Ультразвук заслужил репутацию простого исследования. И действительно, его несложно выполнить – но вот интерпретировать результаты гораздо сложнее, и многие детали могут быть упущены».

Пол Аллан, руководитель клинической программы по радиологии Эдинбурга, соглашается: «Среди врачей, выполняющих УЗИ, немало тех, кому недостает практического опыта и обучения». Он упоминает случаи, когда врачи-хирурги проводили УЗИ пациентам с жалобами на боли в животе, и путали инвазивный рак с разрывом селезенки».
Ключевой момент – это достаточная практическая подготовка. Как говорит Доктор Аллан,

«Мне все равно, кто проводит ультразвуковое исследование, но врач должен быть хорошо обучен. Ультразвуковое исследование кажется простым, но на деле оно требует опыта и экспертизы. В процессе исследования нет физического риска для пациента, но возможны ложноположительные или ложноотрицательные диагнозы».


Потребности в обучении и подготовке


В некоторых специализациях, таких, как акушерство и гинекология, тренинг и сертификация в ультрасонографии поставлены хорошо. Базовые компетенции составляют часть основной программы обучения, и есть дополнительные модули, например, фетальная биометрия, которые можно пройти на любом этапе обучения. Эхокардиография – еще одна область, в которой существует свой собственный учебный план, шкала компетенций и экзамены.


В то же время, в других специализациях обучение носит менее формальный характер. Например, использование ультразвуковой визуализации расширяется в области анестезии, интенсивной терапии и лечения боли, особенно после того, как Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании рекомендовал использовать ультразвук при установке центральных венозных катетеров.

Однако, Энди Боденхэм, консультант по вопросам анестезиологии и интенсивной терапии в Центральной больнице Лидса, два года назад написал в публикации для «Британского журнала анестезиологии»:

«Я полагаю, что у большинства департаментов не будет формализованных программ специальной подготовки или систем аккредитации. Существует немного специфическое руководство от Королевского Колледжа Анестезиологов или других релевантных организаций, в отношении необходимого оборудования, базы знаний, навыков или практического опыта, которые требуется наработать до того, как начать использовать технологию независимо».

Доктор Боденхэм говорит, что написал статью, чтобы стимулировать обсуждение {данного вопроса}, но, пожалуй, ничего не изменилось. Эксперт говорит, что считает ультрасонографию очень полезной, но признает, что его обучение было скорее неформальным, и частично он обучался самостоятельно.

Разные субъекты имеют разное представление о том, что на практике означает «иметь достаточный опыт». Одно из исследований показало, что для достижения у врача достаточного уровня компетенции ему необходимо пройти 200 практических кейсов во время обучения. Гайдлайны Королевского Колледжа Радиологов в отношении обучения не-радиологов указывают различное минимальное количество исследований для каждой отрасли медицины: например, 250 для УЗД в урологии и 100 – в сосудистой хирургии. А Американский институт ультразвука в медицине утверждает, что необходимо не менее трех месяцев практического тренинга ультразвуковой диагностики под супервизией квалифицированного физического терапевта. В течение этого обучения стажер должен произвести и интерпретировать не менее 300 или даже 500 исследований, если доктор использует ультрасонографию в нескольких специализациях и анатомических областях.

В то же время, д-ра Боденхэма беспокоит тот факт, что многие из доступных курсов построены на базе тренинга для радиологов, и такое количество времени на тренинг не могут себе позволить клинические специалисты, которые работают фулл-тайм. Например, многие из этих курсов предполагают постепенное овладение навыками и длятся до 6 месяцев.

«Сложно предсказать, так как это зависит от бэкграунда врача, некоторые обучаются быстрее остальных».


ВРЕЗКА


«Если доктор вводит иглу, для аспирации жидкости без использования ультразвука, я бы назвал это преступлением»

Недостаток ресурсов


Королевский Колледж Радиологов озабочен тем, что количества опытных врачей ультразвуковой диагностики недостаточно для того, чтобы обеспечить подготовку {не-радиологов}. Для того чтобы обучать {врачей других специальностей}, отделению радиологии потребуется дополнительный персонал, помещения и оборудование.

Джеймс Пилчер, радиолог-консультант в госпитале Св. Георгия в Лондоне, настроен пессимистически в отношении формального тренинга (специальной подготовки) не-радиологов: «Не уверен, что это когда-то произойдет. Не знаю, откуда на это возьмутся деньги. Мое впечатление – если обучение и происходит, то там, где радиолог приятен и предупредителен».

Британское Медицинское Сообщество Ультразвука опубликовало шаблон бизнес-плана для клинических специализаций (учреждений), которые планируют обучать специалистов медицинской ультрасонографии. Доктор Пилчер помогал составлять этот план, но не знает случаев, чтобы план был применен.

Если врачи не обладают достаточным уровнем подготовки, они подвергают себя опасности быть втянутыми в судебные разбирательства.

«Trust (филиал Национальной службы здравоохранения) не защитит вас, если вы не сможете подтвердить, что получили достаточный уровень подготовки, и при этом упустили что-то важное при проведении ультразвукового исследования» – говорит д-р Пилчер.

Александр Войводт, консультирующий специалист по нефрологии в Ланкаширском филиале Национальной службы здравоохранения, проходил подготовку в Германии: «Большинство ультразвуковых исследований в Германии проводится не врачами УЗИ и не радиологами, а терапевтами. Мне потребовалось пройти 6-месячное фулл-тайм обучение, чтобы получить сертификат и работать самостоятельно, без надзора».

Д-р Войводт видит однозначные преимущества в возможности делать УЗИ самостоятельно. «Если я принимаю пациента после трансплантации почки, я могу сделать УЗИ в тот же визит, не заставляя пациента приходить, время для которой повторно, {а ведь свободный слот в графике врача} может найтись и две недели спустя. Это экономит бумажную работу. А еще, я хорошо знаю пациента, знаю его историю, и точно знаю, что я ищу на УЗИ, и могу быстро принять решение».

На что д-р Пилчер возражает, что это может вести к ошибке оценки. «Специалист УЗИ может дать непредвзятое мнение. Может случиться, что терапевт дает неправильную интерпретацию изображению, потому что он уже заранее решил, что хочет там увидеть».

В госпитале Черчилля в Оксфорде врачи, специализирующиеся на заболеваниях органов грудной клетки, самостоятельно выполняют все торакальные ультразвуковые исследования, будучи обученными департаментом радиологии в соответствии с гайдлайнами Королевского Колледжа.

Надж Рахман, консультант по заболеваниям органов грудной клетки, говорит: «Это дает гораздо лучшее унифицированное обслуживание для пациентов. Мы обладаем экспертизой в области плевральных заболеваний, следовательно, можем самостоятельно изучать их на УЗИ».

Есть и отрицательный момент, по мнению Фергюса Глисона, консультирующего специалиста в области радиологии в Оксфорде, который и обучал д-ра Рахмана. «Это лишает навыка радиологов – например, раньше мы совершали более 100 дренирований грудной клетки под контролем УЗИ в год, а сейчас – ни одного». Д-р Глисон говорит: «Проблема в том, что микс навыков врача органически увеличился, а четких границ и правил нет. В каких случаях вас должен осмотреть врач УЗИ? Принимает ли не-радиолог правильное решение после проведения УЗИ? Должен ли пациент быть осведомлен, кто делает ему УЗИ и какую подготовку имеет за плечами? Сейчас нет четких ответов на все эти вопросы, но ответы нужны».

Не похоже ли это на борьбу за сферы влияния? «Частично, да», — признает д-р Маркхэм. «Но мы не можем справиться с огромным объемом работы, которую нам нужно сделать». Д-р Маркхэм акцентирует внимание на проблеме рационального использования ресурсов: «Отдельные департаменты приобретают аппараты, которые большую часть времени простаивают. В то же время, в отделении радиологии эти аппараты использовались бы непрерывно».

Другая проблема заключается в записи и хранении данных исследований. Королевский Колледж Радиологов настаивает на обязательной системе записи всех исследований, чтобы впоследствии их можно было пересмотреть. В дешевых портативных аппаратах снимки могут не сохраняться. Несмотря на то, что возможно докупить оборудование, позволяющее загружать снимки на компьютер, на практике этого зачастую не происходит.

Компетенции по ультрасонографии, Королевский Колледж Радиологии


1 уровень



• Проводить общее исследование уверенно и достоверно
• Распознавать и дифференцировать анатомическую норму и отклонения
• Диагностировать общие отклонения в рамках систем органов
• Понимать, когда необходимо обратиться за вторым мнением
• Понимать связь между ультразвуковым изображением и данными других диагностических исследований с формированием изображения


2 уровень



Практика на этом уровне требует способности выполнять все или большинство из нижеперечисленных требований:


• Консультировать практикантов 1-го уровня при возникновении у них затруднений и вопросов
• Распознавать и диагностировать практически все отклонения в системах органов
• Выполнять общие не-комплексные инвазивные процедуры, которые проводятся под ультразвуковой навигацией
• Обучать ультрасонографии стажеров и практикантов 1 уровня
• Производить определенные собственные исследования в области ультрасонографии


3 уровень



Продвинутая практика, включающая некоторые или все пункты из нижеперечисленного:
• Принимать пациентов, перенаправленных с целью получения экспертного заключения практикантами 1 и 3 уровня (третичный реферал)
• Производить специализированные исследования и инвазивные процедуры под УЗИ-контролем
• Производить значительные научные исследования в области ультрасонографии
• Обучать ультрасонографии на всех уровнях

Пол Дуббинс, консультирующий радиолог в Плимутском филиале Национальной службы здравоохранения, говорит, что часто происходит задвоение усилий: «Пациент может обратиться в отделение радиологии, а поскольку мы не имеем записей его прошлых исследований, вынуждены повторять процедуру».

В гайдлайнах Королевского Колледжа Радиологии утверждается: «Нужно признать, что не все стажеры способны выполнять ультразвуковые исследования, и некоторые из них, несмотря на обучение, могут не получить достаточных навыков для независимой практики».

Д-р Глисон соглашается: «Может быть, радиологи потому и выбирают эту область медицины, что им нравится рассматривать изображения и они хорошо справляются с интерпретацией? Возможно, не всех врачей можно этому обучить?»

Несмотря на все противоречия, похоже, что в ближайшие годы в медицине ультразвук будет играть все более важную роль. Одна из областей, где, по всей вероятности, широко распространится ультразвук, будет общая практика.

Стивен Филд, глава Королевского Колледжа Специалистов Общей Практики, говорит: «Некоторые врачи общей практики уже используют УЗИ аппараты, но прирост пока не стремительный. По моему прогнозу, в течение 5-10 лет они будут все чаще использовать УЗИ в своей рутинной повседневной работе». По мнению профессора Филда, это улучшит качество сервиса, поскольку сократит время ожидания записи и снизит уровень тревожности у пациентов.

Колледж сотрудничает с Королевским Колледжем Радиологов в направлении обеспечения лучшего доступа врачей общей практики к диагностическим процедурам, включая УЗИ. Одна возможность для радиологов и врачей УЗИ – идти в хирургию. Альтернатива для врачей общей практики – самостоятельно производить УЗИ-исследования, особенно это интересно тем, кто практикует далеко от диагностических центров. Профессор Филд говорит, что колледж работает над возможностью организации обучающих курсов для врачей общей практики и совместно с радиологами разрабатывает соответствующие гайдлайны.

Д-р Джайлз Маскелл, консультирующий радиолог в Королевском Госпитале Корнуолла в Труро, уверен, что ультрасонография должна изучаться во всех медицинских школах: «Это фантастический инструмент, и каждого студента-медика нужно обучить использовать его так же, как мы учим их использовать стетоскоп. Множество клинических исследований можно проводить более точно и быстро с помощью ультразвука – например, оценить, не увеличена ли печень».

Такое обучение уже практикуется в одной из медицинских школ США. Университет Южной Каролины запустил пилотный проект обучения всех студентов ультрасонографии. Этот проект, партнерство Медицинской Школы и GE Healthcare, стартовал в 2006 году. На первом и втором году студенты проходят обучение в лаборатории, с помощью специальных веб-модулей осваивая основы технологии. Ультрасонография также включена в список экзаменов на третьем году обучения. Например, в субординатуре терапевтического отделения (internal medical rotation), студенты должны принять историю болезни пациента с признаками проблем с щитовидной железой, произвести клинический осмотр, сделать УЗИ щитовидной железы и обнаружить патологию. Подобной практики в Великобритании пока нет, хотя Медицинская Школа Пенинсула уже использует ультрасонографию в процессе обучения студентов анатомии.

Д-р Маскелл говорит:

«По моему личному мнению, УЗД столь существенно превосходит {по своему потенциалу} обычное клиническое исследование в широком спектре медицинских специальностей, что его нужно использовать намного чаще, чем это происходит сейчас. На самом деле, если врач вводит иглу для аспирации жидкости без контроля ультразвука, я бы назвал это преступлением».

Актуальные публикации

Комментарии:

  1. Популярный вариант экстремального отдыха это прыжки с веревкой с большой высоты.

  2. Здравствуйте!

    Рассылка ваших предложений через контакт-формы сайтов организаций России и СНГ.
    Рассылки ваших сообщений через контактные-формы сайтов предприятий по всем странам и доменным зонам мира.

    kontakt-forma(.)cn/prajs-list/

    Письмо приходит на контактный E-mail предприятия.

    Тест:
    20000 сообщений по Российской Федерации на ваш емэйл — 1000 рублей.
    двадцать тысяч сообщений по зарубежным зонам на ваш почтовый ящик — двадцать долларов.
    От вас требуется E-mail, заголовок и текст письма.

    Организации РФ — 4025015 предприятий — 3000 руб за миллион.

    Москва и Московская обл. 976829 организаций — 5000 рублей.

    Санкт-Петербург и Ленинградская область 654194 организаций — 5000 руб.

    Новые организации России зарегистрированные в 2016-2020 году 970660 доменных имён — 5000 рублей.

    Новые домены Российской Федерации, зарегистрированные 24-48 часов назад (Цикл из 15 рассылок в течение месяца). — 15000 рублей.

    Русскоговорящие страны, например:
    Україна 860236 доменных имён – 5000 рублей
    Belarus 114254 доменных имён – 5000 рублей
    Казахстан 121391 доменов – 5000 рублей
    Latvia 96566 сайтов — 5000 рублей
    Литва 124182 доменов — 5000 рублей
    Estonia 119701 доменных имён — 5000 рублей
    и.т.д.

    Все русскоговорящие страны минус Российская Федерация 15 стран 1979217 доменных имён — 10000 рублей.

    Вся Европа 44 страны 60726150 доменов — 60000 руб.

    Весь Европейский союз 28 стран 56752547 доменов- 55000 руб.

    Вся Asia 48 стран 14662004 доменов — 15000 рублей.

    Вся Africa 50 стран 1594390 сайтов — 10000 рублей.

    Вся Центральная и Северная America 35 стран 7441637 доменных имён — 15000 рублей.

    Вся Южная America 14 стран 5826884 доменных имён — 10000 руб.

    Новые сайты со всего мира зарегистрированные 24-48 часов назад (Цикл из 15 рассылок в течение месяца). — 30000 рублей.

    Рассылки по движкам сайтов:
    Amiro 1794 доменов 1000 руб.
    Bitrix 199550 сайтов 3000 рублей.
    Конкретэ5 39121 доменов 2000 рублей.
    Контенидо 5096 доменных имён 1000 рублей.
    Кубекарт 1062 сайтов 1000 рублей.
    Дата лайф Энджин 23220 доменов 2000 руб.
    Discuz 47962 сайтов 2000 руб.
    Dotnetnuke 22859 сайтов 2000 рублей.
    Drupal 802121 доменов 5000 рублей.
    Flexbe 15072 доменных имён 1000 руб.
    Хост ЦМС 5042 доменных имён 1000 рублей.
    Инстант ЦМС 4136 доменных имён 1000 рублей.
    Инсалес 11081 доменов 1000 руб.
    Инвизион Повер Боард 265 сайтов 1000 руб.
    Джумла 1906994 доменов 10000 рублей.
    Лайфрей 5137 сайтов 1000 рублей.
    Magento 269488 доменных имён 3000 руб.
    MODx 64023 доменов 2000 руб.
    Movable Type 9171 доменных имён 1000 рублей.
    НетКэт 6636 доменов 1000 руб.
    НопКомерс 5892 сайтов 1000 рублей.
    OpenCart 321057 доменных имён 3000 руб.
    Open Source Commerce 68468 доменных имён 2000 руб.
    phpBB 2182 сайтов 1000 рублей.
    Prestashop 92949 доменов 2000 руб.
    Shopify 604387 доменов 3000 руб.
    Simpla 17429 доменных имён 1000 рублей.
    Sitefinity 4183 доменных имён 1000 руб.
    TYPO3192006 доменов 3000 руб.
    UMI.CMS 13191 доменных имён 2000 руб.
    Вблютин 8407 сайтов 1000 рублей.
    Wix 3379081 доменов 10000 руб.
    Wordpress 15574057 доменов 20000 рублей.
    Вукомерц 2097367 доменных имён 10000 рублей.

    Выборки по отраслям и сферам деятельности Российской Федерации:
    B2B услуги, Автомобили, Car service, Avtotovary, Bezopasnost, Бизнес, Computers and Internet, beauty, Kultura i iskusstvo, Medicine and Pharmacy, Places and topographic objects,Science and education, Education, Общепит, Общество, Otdyh i turizm, Produkty, Proizvodstvo i postavki, Promyshlennye tovary, Развлечения, Реклама и полиграфия, Ремонт стройка, Семья дети домашние животные, Спецмагазины, Спорт, Reference Information Systems, Media, Строительство и недвижимость, Telecommunications and communication, Tovary dlya doma i dachi, Transport and transportation, Services

    Например:
    Интернет-магазины России 168599 доменов — 5000 рублей.
    Поставщики и оптовики России 52678 сайтов — 5000 рублей.
    «Услуги 1С» 3108 доменных имён — 5000 рублей.
    Студии изготовление лендингов Россия и СНГ 5852 сайтов — 5000 рублей.
    СЕО агенства РФ и СНГ 50949 доменных имён — 5000 рублей.
    Строительство и Недвижимость Россия 360404 доменов — 5000 руб.
    Транспортные компании России 117813 доменов — 5000 рублей.
    Россия туризм и отдых 256741 сайтов — 5000 руб.
    Авто Россия 160583 доменов -5000 рублей.
    Медицина и фармацевтика России 142464 доменных имён — 5000рублей.
    и.т.д.

    Выборки по городам и областям Российской Федерации:
    Abakan i Respublika Hakasiya, Anadyr and Chukotka Autonomous Region, Arkhangelsk and the Arkhangelsk region, Astrahan i Astrahanskaya oblast, Barnaul i Altajskij kraj, г.Белгород и Белгородская область, Birobidzhan i Evrejskij avtonomnyj okrug, Blagoveshchensk i Amurskaya oblast, г.Брянск и Брянская область, Veliky Novgorod and Novgorod region, Vladivostok and Primorsky Krai, Vladikavkaz i Respublika Severnaya Osetiya, Vladimir and Vladimir region, Volgograd and Volgograd region, Vologda and Vologda region, г.Воронеж и Воронежская область, г.Горно-Алтайск и Республика Алтай, Grozny and Chechen Republic, Ekaterinburg i Sverdlovskaya oblast, Ivanovo and Ivanovo region, Izhevsk and the Republic of Udmurtia, Joshkar-Ola i Respublika Marij EHl, Irkutsk i Irkutskaya oblast, г.Казань и Республика Татарстан, Kaliningrad and Kaliningrad region, Kaluga i Kaluzhskaya oblast, Kemerovo and Kemerovo region, Kirov i Kirovskaya oblast, Kostroma i Kostromskaya oblast, Krasnodar and Krasnodar Territory, г.Красноярск и Красноярский край, Kurgan i Kurganskaya oblast, Kursk i Kurskaya oblast, г.Кызыл и Республика Тыва, г.Липецк и Липецкая область, г.Магадан и Магаданская область, Magas and the Republic of Ingushetia, Majkop i Respublika Adygeya, Mahachkala i Respublika Dagestan, Moskva i Moskovskaya oblast, г.Мурманск и Мурманская область, Nalchik i Respublika Kabardino-Balkariya, Naryan-Mar i Neneckij avtonomnyj okrug, Nizhnij Novgorod i Nizhegorodskaya oblast, г.Новосибирск и Новосибирская область, Omsk i Omskaya oblast, г.Орел и Орловская область, Orenburg i Orenburgskaya oblast, г.Пенза и Пензенская область, Perm and Perm Territory, Petrozavodsk i Respublika Kareliya, Petropavlovsk-Kamchatsky and Kamchatsky Krai, Pskov and Pskov region, г.Ростов-На-Дону и Ростовская область, Ryazan and Ryazan region, Salekhard i YAmalo-Neneckij avtonomnyj okrug, г.Самара и Самарская область, г.Санкт-Петербург и Ленинградская область, Saransk and the Republic of Mordovia, Saratov i Saratovskaya oblast, Smolensk and Smolensk region, г.Ставрополь и Ставропольский край, Syktyvkar i Respublika Komi, Tambov and Tambov region, Tver and Tver region, г.Томск и Томская область, Tula i Tulskaya oblast, Tyumen i Tyumenskaya oblast, Ulan-Udeh i Respublika Buryatiya, Ulyanovsk and Ulyanovsk region, г.Уфа и Республика Башкортостан, Khabarovsk and Khabarovsk Territory, Khanty-Mansiysk and Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug, г.Чебоксары и Чувашская Республика, CHelyabinsk i CHelyabinskaya oblast, г.Черкесск и Республика Карачаево-Черкессия, CHita i Zabajkalskij kraj, г.Элиста и Республика Калмыкия, г.Южно-Сахалинск и Сахалинская область, Yakutsk and Sakha Republic, Yaroslavl and Yaroslavl region

    Например:
    Самара и Самарская область 124452 сайтов — 5000 руб.
    Иркутск и Иркутская область 30484 доменных имён — 5000 руб.
    Воронеж и область 18782 доменов — 5000 руб.
    Иваново и Ивановская область 33750 доменных имён — 5000 рублей.
    Пермский край и Пермь 38293 сайтов — 5000 рублей.
    Тюмень и Тюменская область 91044 доменных имён — 5000 руб.
    Екатеринбург и область — 119920 доменов 5000 руб.
    Казань и Республика Татарстан — 121992 доменных имён 5000 руб.
    Республика Крым и Севастополь 49444 доменных имён -5000 руб.
    Ставропольской край и Ставрополь 53925 сайтов -5000 рублей.
    Вологда и область 26476 доменных имён 5000 руб.
    Новосибирск и область доменов сайтов 5000 руб.
    Петрозаводск и Республика Карелия 15971 доменных имён 5000 рублей.
    и.т.д.

    Базы для рассылок:
    Предприятия и организации из сервисов Yandex и Гугл карт собранные по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления: 966 городов, 42187/108072 крупных/мелких населённых пунктов РФ.
    Предприятия Российской Федерации из: Жёлтых страниц, Дубль Гис, Рос-биз, Актинфо, Алинформ, Btk-online,Bigphonebook, MBTG, Gdetomesto, Гдебиз, Евро-адрес, Б2Б Россия, Zakazrf, Сам5, Фолиант, Yarmap, Топплан, Тел09, Справочник-09, ЕГТС, СПР, Interweb.spb, Moscowfirma, ЕГРЮЛ, Data.mos, Мосгид, Мск.справкер и др.
    Базы WHOIS доменов всех стран мира.
    Вы можете приобрести наши базы отдельно от рассылки по запросу.

    kontakt-forma . cn

  3. If you want to use the photo it would also be good to check with the artist beforehand in case it is subject to copyright. Best wishes. Aaren Reggis Sela

  4. Thanks for sharing, this is a fantastic blog. Really thank you! Awesome. Elvira Hubie Konstance

  5. Hi there, yup this post is in fact good and I have learned lot of things from it about blogging. Audrie Duane Hermosa

  6. Hello. This article was extremely remarkable, particularly because I was searching for thoughts on this topic last week. Cybill Jeremy Fiden

  7. You completed a few fine points there. I did a search on the subject and found a good number of folks will go along with with your blog. Raf Derril Summers

  8. What i do not understood is actually how you are now not really a lot more well-appreciated than you may be now. Cassey Sloane Pelligrini

  9. Hi. You have the right idea. Frontloading EQ will work best. This is the way I do it. If you wanted to run 750mg of it each week, the first two weeks take 1500mg each week, followed by 1000mg the third week. The fourth week start taking your regular dosage which would be Dionis Delmor Hurwitz

Добавить комментарий